導入シミュレーション作成用アンケート

以下の項目にご回答いただき、最下部の「送信する」ボタンを押してください。「*」印のあるものは必須入力項目です。詳細なご提案資料作成のため、必須とされていない項目もお答えくださいますようお願いいたします。

*お名前:
*お電話番号:
*郵便番号:
*都道府県:
*市町村・地区:
*番地:
建物名:
*メールアドレス:
*メールアドレス(再入力):

1.お住まいの人数は?

大人:
子供:

2.お風呂・台所の給湯器と調理器はどのような種類のものをお使いですか?

*お風呂給湯器:  その他をお選びの場合:
*台所給湯器:  その他をお選びの場合:
*調理器:

3.暖房費を除く、月々の電気代はどのくらいお支払いですか? どちらかにご入力ください。

月平均:約
月分:

4.暖房費を除く、給湯・調理にかかる毎月の光熱費はどれくらいお使いですか?

灯油代:月平均
ガス代:月平均

5.暖房器具はどのような種類のものをお使いですか?(複数回答可)

石油機器:石油ストーブ FFストーブ ファンヒーター パネルヒーター 床暖房 蓄熱暖房 その他
ガス機器:ガスストーブ ファンヒーター パネルヒーター 床暖房 蓄熱暖房 その他
電気機器:電気ストーブ エアコン 床暖房 蓄熱暖房 その他

6.暖房費はどのくらいお支払いですか?

月分:
月分:

7.お住まいについてお尋ねします。

*お住まい:  その他をお選びの場合:
築年数:

8.お住まいの屋根の形状・方角をお選びください。

*形状:  その他をお選びの場合:
屋根形状例
*方角:

9.その他、ご意見・ご要望等がございましたらご入力ください。